Zapobieganie 0: Najlepszy sposón na zapobieganie chorobom wokół implantów?

prof. Magda Mensi, Timothy Ives & dr Gianluca Garzetti, Włochy

Filozofia zapobiegania we wszystkich zawodach medycznych rośnie z perspektywy globalnej. W rzeczywistości w ostatnich latach położono większy nacisk na zapobieganie przewlekłym chorobom niezakaźnym, będącym głównym obciążeniem chorobowym i niepełnosprawnością w prawie wszystkich krajach na świecie.(1) Motywacją jest zapewnienie lepszej jakości życia i zmniejszenie wydatków na zdrowie publiczne.

W stomatologii zapalenie przyzębia jest jedną z głównych chronicznych chorób niezakaźnych. Światowi eksperci w dziedzinie periodontologii i nauki opublikowali kilka zasad dotyczących zapobiegania chorobom przyzębia (2).

Peri-implantitis to wersja zapalenia przyzębia z XXI wieku i jego występowanie jest coraz częstsze, co wiąże się z częstszą implantacją (ryc. 1-3). Podobnie jak w przypadku zapalenia przyzębia, jest to stan patologiczny związany z biofilmem, ale zamiast wpływać na ozębną i kość przyzębia, charakteryzuje się stanem zapalnym w błonie śluzowej wokół implantu i postępującą utratą wspierającej go kości. (3) Głównym powodem do obaw w tym zakresie zakresie jest etiologia, w której wiele czynników ryzyka może odgrywać decydującą rolę (4) oraz brak złotego standardu terapeutycznego. Profilaktyka pierwszo- i drugorzędowa są naprawdę ważne, aby zapobiegać mucositis i peri-implantitis oraz aby uniknąć nawrotów choroby, ale przed implantacją należy uwzględnić wiele detali, aby złagodzić wystąpienie problemów jatrogennych. Istnieje wiele różnych rozwiązań protetycznych poza implantami, które specjaliści stomatologiczni mogą zaproponować pacjentom, jeśli od początku rozważą całą sytuację. Implanty nie zawsze są w najlepszym interesie pacjenta.

Z tych powodów każdy stomatolog, przed umieszczeniem implantu, powinien wziąć pod uwagę nie tylko aspekty dotyczące pacjenta i miejsca wszczepu, ale także umiejętności chirurga, protetyka, higienistki i technika, aby zminimalizować możliwość wystąpienia peri-implantitis w przyszłości.
Wymienione kwestie należy rozważyć przed profilaktyką pierwszo- lub drugorzędową i propozycją autorów jest nazwanie takiego podejścia "Zapobieganie 0".

 

 

Uwzględnienie specyfiki pacjenta

Decydując się na rehabilitację pacjenta poprzez wszczepienie implantów, przed planowaniem zabiegu chirurgicznego musimy dokładnie poinformować pacjenta o cechach tej procedury. Ważne jest podkreślenie, że codzienna higiena domowa i stosowanie się do wizyt kontrolnych oraz zabiegów profesjonalnej higieny to skuteczne środki zapobiegawcze.(5) Świadomość i zgodność z procedurą są podstawą sukcesu, ale lekarz musi również poinformować pacjenta o wpływie zaburzeń ogólnoustrojowych (osteogenesis imperfecta, dysplazja ektodermalna, cukrzyca), leków (bisfosfoniany), terapii (radioterapia w kości szczękowej), nawyków (palenie tytoniu, słaba kontrola biofilmu) i historii agresywnego zapalenia przyzębia (6) jako istotnych czynnikach ryzyka w przypadku chorób wokół implantu.(7)

magda article fig 1a

rys. 1a & b:

Implant w pozycji #14 zaatakowany przez peri-implantitis: sondowanie przy implancie

a) z koroną protetyczną in situ

magda article fig 1b

b) po zdjęciu korony protetycznej

magda artilce fig 2

rys. 2:

Badanie radiologiczne implantu.

magda article fig 3

rys. 3:

Nadmiar cementu żywicznego wokół implantu

magda article fig 4a

rys. 4a-c:

Higiena domowa implantu stosując:

a) AirFloss (Philips)

magda article fig 4b

b) X-Floss (ROEN)

magda article fig 4c

c) szczoteczkę międzyzębową (TePe)

Uwzględnienie specyfiki obszaru

Proces gojenia po utracie zębów prowadzi do zmiennej redukcji wyrostka zębodołowego, wywołując pewne braki twardej i miękkiej tkanki. Klinicysta musi dokładnie ocenić wszystkie miejsca narażone na następujące czynniki, ponieważ mogą one mieć negatywny wpływ na gojenie: utratę tkanek przyzębia, infekcje endodontyczne, podłużne pęknięcia korzeni, cienką policzkową blaszkę kostną, położenie zębów w kierunku policzkowym lub językowym w stosunku do łuku zębowego , ekstrakcje z dodatkowym urazem tkanek, uraz, pneumatyzację zatoki szczękowej, leki i choroby ogólnoustrojowe zmniejszające ilość naturalnie tworzonej kości, agenezję zębów i nacisk ruchomych protez opartych na tkankach miękkich.

Inne uwarunkowania dotyczące miejsc wszczepu odnoszą się do wiedzy anatomicznej i odpowiedniej struktury anatomicznej obszaru (zatoki szczękowej, dolnego nerwu zębodołowego), stanu zębów sąsiednich i przyzębia oraz fenotypu pacjenta. Według Linkevicius i in. istnieją znaczące dowody na to, że cienka tkanka miękka prowadzi do zwiększonej utraty kości brzeżnej w porównaniu z grubą tkanką miękką wokół implantów. (3, 8) Problem braku kości doprowadził do opracowania różnych alternatywnych technik chirurgicznych, aby uniknąć dużych regeneracji lub przeszczepów kości, takich jak krótkie implanty, implanty nachylone i implanty zygomatyczne, z wątpliwymi wynikami, ale zdecydowanie zmniejszające możliwość czyszczenia i łatwość utrzymania implantów i protez.

Umiejętności i oprzyrządowanie higienistki stomatologicznej

Ta profesjonalistka odgrywa kluczową rolę w zapobieganiu chorobom i promocji zdrowia jamy ustnej.(9) Higienistka stomatologiczna nie powinna ograniczać swoich działań do bycia środkiem do czyszczenia jamy ustnej, ale działać jako trener stomatologiczny pacjenta lub osobisty trener zdrowia jamy ustnej, motywując pacjentów nie tylko do dobrych nawyków stomatologicznych ale także do dobrego stylu życia, na przykład w odniesieniu do rzucania palenia i diety. To taki przyjazny ekspert, który wzmacnia przywiązanie pacjentów do gabinetu stomatologicznego, nawet w przypadku pacjentów cierpiących z powodu lęku, a także dba o wypełnienia i leczenie wykonywane przez dentystę.(10)

Aby wykonywać profesjonalne zabiegi w minimalnie inwazyjny sposób, obowiązkowe jest noszenie lup i używanie środków wybarwiających płytkę nazębną oraz odpowiednich urządzeń, zwłaszcza w przypadku, gdy rehabilitacja protetyczna jest trudna do utrzymania przez pacjenta. Prawidłowe i okresowe usuwanie biofilmu należy uznać za standard postępowania w zapobieganiu i leczeniu chorób okołoimplantowych.(11) Dlatego też pacjenci powinni być motywowani i instruowani w codziennym utrzymaniu implantu, co powinno rozpocząć się przed umieszczeniem implantu i kontynuować po zabiegu w ramach regularnego, zindywidualizowanego schematu wizyt. (rys. 4 i 5)

magda article fig 5a

rys. 5a-c:

Profesjonalne usuwanie biofilmu wokół implantu wykorzystując

a) AIRFLOW z piaskiem erytrytolowym (piasek PLUS, EMS)

magda article fig 5b

b) PERIOFLOW z piaskiem PLUS

magda article fig 5c

c) końcówka PEEK (PI, EMS)

magda article fig 6

rys. 6:

Niewłaściwe planowanie doprowadziło do pracy o niskiej jakości. 

magda article fig 7

rys. 7:

Ostrożne usuwanie nadmiaru cementu po zacementowaniu pracy protetycznej, używając końcówki PEEK (PI).

magdqa article fig 8

rys. 8:

Ostrożne usuwanie nadmiaru cementu używając nitki stomatologicznej, po zacementowaniu pracy protetycznej.

Umiejętności chirurga

W dzisiejszych czasach, zwłaszcza we Włoszech, pojawiła sie nowa profesja: implantolog, który jest stomatologiem absolwentem, na ogół współpracownikiem, i przychodzi do różnych gabinetów stomatologicznych lub klinik i głównie umieszcza implanty, często bez wystarczającej wiedzy w dziedzinie periodontologii i protetyki. Oznacza to, w niektórych przypadkach, błędne ustawienie implantów, powodujące problemy z ich uzupełnieniami protetycznymi i ich utrzymaniem. Aby uniknąć wytwarzania nietypowych części protetycznych, wszczepiania niewykorzystanych implantów i zabiegów chirurgicznych w celu usunięcia lub zmiany ich położenia do pozycji korzystnych protetycznie, zabieg chirurgiczny powinien być wykonywany tylko przez najlepszych klinicystów.(7) Są to eksperci stomatolodzy z niezbędnymi, doskonałymi umiejętnościami chirurgicznymi w pracy z zarówno miękką, jak i twardą tkanką (przed i po implantacji) i z odpowiednią wiedzą w dziedzinie protetyki, aby umożliwić zabieg implantacji pozwalający na umiejscowienie funkcjonującej, nie przeciążonej, dopasowanej do pacjenta, możliwej do czyszczenia i estetycznie przyjemnej pracy protetycznej.

Umiejętności protetyka

Wykwalifikowani klinicyści wiedzą, że nie ma czegoś takiego jak standardowa proteza, ale każdy pacjent potrzebuje dostosowanej do swoich warunków rehabilitacji, która bierze pod uwagę jego zasoby i wymagania i która musi być zaplanowana przed interwencją chirurgiczną. Po zebraniu danych i planowaniu decyzji dotyczących liczby wymaganych implantów, most Toronto versus proteza na zatrzaskach, praca zacementowana czy przykręcana, przy umotywowanym i świadomym pacjencie, można rozważnie rozpocząć pracę chirurgiczną i protetyczną.(12) Tylko ostrożne i przemyślane planowanie może zapobiec złym wynikom (ryc. 6).

Przygotowanie i zacementowanie pracy protetycznej

Technicy dentystyczni powinni pracować w bezpośrednim kontakcie z protetykiem, aby stworzyć estetycznie akceptowalne, dopasowane do pacjenta i łatwe do oczyszczania prace. Po instruktażu i szkoleniu przez higienistkę, pacjenci powinni być w stanie codziennie czyścić swoje protezy przy minimalnym wysiłku, w celu utrzymania zdrowia jamy ustnej.(13) Innym ważnym czynnikiem związanym z klinicznymi objawami choroby w okolicy implantu jest nadmiar cementu (14-17). Aby uniknąć nadmiaru cementu, marginesy prac protetycznych powinny znajdować się przy lub ponad marginesem śluzówki wokół implantu; w przeciwnym razie należy usunąć nadmiar cementu.(18)

Mimo, że literatura światowa wskazuje na wzrost zainteresowania nadmiarem cementu jako jednym z kluczowych czynników w etiopatogenezie chorób wokół implantów, wciąż jest potrzebny standardowy protokół, który będzie wskazywał klinicystom jak go delikatnie usuwać. Z punktu widzenia autorów procedura cementowania wymaga czasu, uwagi, lup i skrupulatności. Z tych powodów należy opublikować dokładny protokół, w zależności od składu cementu (rys. 7 i 8).

Wnioski

Rehabilitacja implantologiczna stanowi alternatywę terapeutyczną, która jest bardziej podobna do zębów naturalnych niż inne alternatywy. Niemniej jednak, podczas gdy proteza oparta na implancie może być trwałym, skutecznym rozwiązaniem, działa tylko wtedy, gdy jest starannie zaplanowana z pacjentem, prawidłowo wykonana operacyjnie, prawidłowo obciążona i stale utrzymywana przez pacjenta i specjalistów stomatologicznych. Dobre wyniki mogą być osiągnięte tylko przez specjalistyczny, skupiony na pacjencie zespół stomatologiczny.